Formulieren – Huisartspraktijken Kiès & van der Poorte – Renkum
Header afbeelding
Huisartspraktijken Kiès & van der Poorte
Europalaan 86-H 6871 BZ
Renkum

Formulieren

Wilsverklaring
Vooruit denken over het levenseinde is niet gemakkelijk en veel mensen hebben de neiging dit lang voor zich uit te schuiven. Voor ons huisartsen is het goed en belangrijk te weten hoe uw visie hierover is: denkt u aan situaties waarin u niet meer wilsbekwaam bent of goed in staat zich te uiten. Hieronder staat een voorbeeld van een euthanasieverklaring. U kunt deze uitprinten en inleveren. Het kan verstandig zijn om hier ook een afspraak voor te maken om eventuele vragen of onduidelijkheden te bespreken. Wanneer u aanvullingen of aanpassingen zou willen maken dan is het zeker goed een en ander met uw huisarts door te nemen.
Euthanasieverklaring  Word bestand
Eutanasieverklaring   PDF bestand

Uitschrijfformulier
Voor het uitschrijven uit de huisartsenpraktijk vult u onderstaand formulier en levert u deze ondertekend bij ons in. Dit kan aan de balie of via de mail: assistente.europaplein@ezorg.nl
Uitschrijfformulier Kiès
Uitschrijfformulier Poorte

Inschrijven in de praktijk
Wanneer u patiënt wil worden in onze praktijk kunt u zich inschrijven.
De formulieren die u daarvoor nodig heeft vindt u onder het kopje ‘inschrijven’ in het menu.

Opvragen medische gegevens
Voor ons aanvraagformulier om medische gegevens op te vragen klikt u hier: Aanvraagformulier medische gegevens

Wijzigingsformulier
Is er iets veranderd in uw persoonlijke situatie dat van belang kan zijn voor uw huisarts of waarvan u wil dat uw huisarts op de hoogte is? Vult u dan de wijzigingsformulier voor ons in. Dit formulier is echter niet bestemd om u te laten uitschrijven uit de huisartsen praktijk.